寄付お申込み

以下の項目について同意いただき必要事項をご記入のうえ、「お申込み内容確認」ボタンをクリックしてください。

  1. 会員様ご本人によるお申込みに限ります。
  2. お申込み代金は、おさいふカードのポイント交換に限ります。

 

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お申込み会員様情報

会員番号
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[おさいふカード表面記載の8桁の番号]

【例】39990001
(半角数字で入力してください)
お名前
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[姓]

【例】島根
[名]

【例】太郎
生年月日
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西暦 年 
月 
(年、月、日それぞれ選択してください)
現住所
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電話番号
必須
[日中に連絡可能な連絡先]

【例】09012340001
(半角数字で入力してください。※ハイフン「-」不要)
E-mail
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【例】osaifucard@ja-shi.gr.jp
(半角@を含むアドレスを入力してください)
E-mail(確認用)
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お申込商品情報

お申込商品番号
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